Contrat responsable et contrat d'accès aux soins

LES PRINCIPAUX CHANGEMENTS LIÉS AU CONTRAT RESPONSABLE :

A partir du  1^er janvier 2016[1], la législation impose de nouvelles conditions de couverture santé dans le cadre des contrats responsables. Les modifications qui entrent en vigueur sont les suivantes :

• TICKET MODERATEUR : Remboursement obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des frais de cure thermale, des médicaments remboursés à 15% et 30% par l’Assurance maladie et l’homéopathie…
• FORFAIT JOURNALIER : La prise en charge devra être illimitée en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) mais aussi en SSR (service de suite et de rééducation) et en psychiatrie.
• OPTIQUE : La prise en charge de l’optique n’est pas obligatoire. Mais lorsque la garantie le prévoit la prestation en optique est encadrée et le niveau de prise en charge dépend du niveau de correction visuelle. 

Six niveaux de correction sont proposés (voir tableau ci-dessous)  allant de 50 à 200 € pour les minima obligatoires et de 470 à 850 € pour les plafonds selon le niveau des corrections.

Quant à la monture, son remboursement ne devra pas dépasser 150 €.

Enfin,  la prestation  optique (monture et verres) sera servie par période de 2 ans sauf modification de la vue et pour les mineurs.

 

Niveau de correction	PEC minimum obligatoire	PEC maximum dont 150 € pour la monture
Equipement avec 2 verres simples	50 €	470 €
Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe	125 €	610 €
Equipement avec 2 verres complexes	200 €	750 €
Equipement avec 1 verre simple et 1 verre très complexe	125 €	660 €
Equipement avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe	200 €	800 €
Equipement avec 2 verres très complexes	200 €	850 €

Attention : Les minima et maxima s’entendent monture + deux verres

DEPASSEMENTS D’HONORAIRES : y compris en CHIRURGIE et RADIOLOGIE, pris en charge uniquement s’ils sont prévus dans les garanties du contrat

ŸLe taux de remboursement est limité à double condition : plafond et minoration

 

Pour un médecin n’ayant pas signé le Contrat d’Accès aux Soins : Dépassement limité à 100 % de la BRSS (soit 200% RO+M) 

         Pour les médecins en Contrat d’Accès aux Soins : Pas de plafond

 + 

 

 Pour un médecin n’ayant pas signé le C.A.S. :

 Minoration de 20% lorsque le dépassement est en dessous du plafond ci-dessus

              Ex : Dépassement à 210% (RO+M) au contrat : 210% - 20% = 190%

  Dépassement à 150% (RO+M) au contrat : 150% - 20% = 130%

 

Pour les médecins en C.A.S. : Pas de minoration

 

Ÿ La base de remboursement (BRSS spécialiste) est différente :

• Médecin n’ayant pas signé le C.A.S. : 23€

 

Ex :  2 cardiologues demandant 80 € en consultation. 2 cas de niveau de remboursement suivant que l'un ait signé le CAS et l'autre non
	Dans le Contrat d'Accès aux Soins			Hors Contrat d'Accès aux Soins
DP prévus au contrat	Remboursement maxi possible	BR spécialiste	Montant remboursé RO+M maximum	Remboursement maxi possible	BR spécialiste	Montant remboursé RO +M maximum
250%	250%	28€	(19,6€+50,4€-1€[1]) = 69€	200%	23€	(16,1€+29,9€-1€1)    45€
210%	210%	28€	(19,6€+39,2€-1€1) = 57,80€	190%	23€	(16,1€+27,6€-1€1) = 42,70€
150%	150%	28€	(19,6€+22,4€-1€1) = 41€	130%	23€	(16,1€+13,8€-1€1) = 28,90€
110%	110%	28€	(19,6€+11,2€-1€1) = 29,80€	100%	23€	(16,1€+6,9€-1€1) = 22€
100%	100%	28€	(19,6€+8,4€-1€1) = 27€	100%	23€	(16,1€+6,9€-1€1) = 22€

 

PRECISIONS CONCERNANT LE CONTRAT D'ACCES AUX SOINS :

•Ÿ Sont concernés les médecins spécialistes et généralistes, les radiologues, anesthésistes et chirurgiens qui pratiquent des dépassements d’honoraires.

•Ÿ Il a pour vocation de limiter les dépassements et la hausse des dépassements honoraires des médecins signataires qui sont environ 30% fin 2015

• Les honoraires de ces spécialistes sont gelés pendant 3 ans

•Ÿ Pour la consultation d’un médecin ou spécialiste ayant signé le CAS, les adhérents auront :

- un meilleur taux de remboursement de la base 28€ au lieu de 23€

- un plafond de remboursement plus élevé et dans la limite de 100% de dépassement d’honoraires

Ÿ • Ces médecins s’engagent à recevoir une partie de leurs patients sans dépassements d’honoraires

•Ÿ En contrepartie, les médecins bénéficient d'avantages fiscaux et d'aides financières

Ÿ • Les patients peuvent vérifier si leur médecin a signé le CAS sur www.ameli-direct.fr

•Ÿ Une participation de 5€ par an et par bénéficiaire est versée par la mutuelle afin de financer ce dispositif destiné à la maitrise des dépenses de santé  (pour une famille de 4 personnes : 20€ de participation)

 

 

RAPPEL :

Les conditions du contrat responsable datant de 2006, restent en vigueur et sont détaillées ci-dessous. Les nouvelles règles viennent les compléter.

Les contrats d’assurance complémentaire santé ont dû être adaptés, au 1^er janvier 2006.

Cinq exclusions :

Le décret fixe trois catégories d’exclusions :

• L’interdiction de prise en charge de la majoration du ticket modérateur imposée au patient qui consultera un médecin sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de ce dernier (hors parcours de soins). Cette majoration du ticket modérateur (dans une fourchette à fixer par décret à paraître) entrera en vigueur le 1^er janvier 2006. (40% de décote en 2014, cad rbt SS à 30% au lieu de 70%).

• L’interdiction totale de prise en charge de la majoration de la participation de l’assuré qui refusera à un professionnel de santé d’accéder ou de compléter son dossier médical personnel (qui sera généralisé au 1er juillet 2007).

• Les dépassements d’honoraires sur les actes techniques et cliniques pratiqués par un spécialiste consulté par l’assuré sans prescription préalable du médecin traitant. Cette interdiction de prise en charge se limite au montant des dépassements autorisés sur les actes cliniques (8€ depuis 2008)

• La participation forfaitaire (de 1€) demandée à l’assuré.

• Les franchises médicales de 0,50€ par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2€ par transport sanitaire (plafond de 50€ annuel).

Prise en charge obligatoire

Dans le parcours de soins, les contrats doivent prévoir :

• La prise en charge totale de la participation des assurés, pour au moins deux prestations de prévention dont le service est considéré comme prioritaire au regard d’objectifs publics. Le choix de Mutami est reporté sur votre garantie.